Anafylaktický šok: příznaky, pohotovostní péče, prevence

Anafylaktický šok (z řecké „reverzní ochrany“) je generalizovaná rychlá alergická reakce, která ohrožuje život člověka, protože se může vyvinout během několika minut. Tento termín je znám od roku 1902 a byl poprvé popsán u psů.

Tato patologie se vyskytuje stejně často u mužů a žen, dětí a starších osob. Úmrtnost v anafylaktickém šoku je přibližně 1% všech pacientů.

Důvody vzniku anafylaktického šoku

Anafylaktický šok může nastat pod vlivem mnoha faktorů, ať už jde o jídlo, drogy nebo zvířata. Hlavní příčiny anafylaktického šoku:

Co se děje v těle v šoku?

Patogeneze onemocnění je poměrně složitá a skládá se ze tří po sobě jdoucích fází:

• imunologický
• patochemický
• patofyziologický

Patologie je založena na kontaktu specifického alergenu s buňkami imunitního systému, po kterém se uvolní specifické protilátky (Ig G, Ig E). Tyto protilátky způsobují velké uvolňování zánětlivých faktorů (histamin, heparin, prostaglandiny, leukotrieny atd.). V budoucnosti pronikají zánětlivé faktory do všech orgánů a tkání, což v nich narušuje krevní oběh a srážení krve až do rozvoje akutního srdečního selhání a zástavy srdce.

Obvykle se alergická reakce vyvíjí pouze při opakovaném kontaktu s alergenem. Anafylaktický šok je nebezpečný v tom, že se může vyvinout i při počáteční expozici alergenu lidskému tělu..

Příznaky anafylaktického šoku

Možnosti průběhu onemocnění:

• Maligní (fulminantní) - charakterizovaný velmi rychlým vývojem u pacienta s akutním kardiovaskulárním a respiračním selháním, a to i přes probíhající terapii. Výsledek v 90% případů je fatální.
• Lingering - vyvíjí se zavedením léků s dlouhodobým účinkem (například bicilin), takže intenzivní péče a sledování pacientů by měly být prodlouženy na několik dní.
• Přerušení je nejjednodušší možnost, nic neohrožuje stav pacienta. Anafylaktický šok se snadno zastaví a nezpůsobuje reziduální účinky.
• Opakující se - charakterizovaný opakujícími se epizodami tohoto stavu v důsledku skutečnosti, že alergen pokračuje v přístupu do těla bez vědomí pacienta.

Při vývoji příznaků onemocnění lékaři rozlišují tři období:

Pacienti zpočátku pociťují celkovou slabost, závratě, nevolnost, bolesti hlavy, vyrážky na kůži a sliznice ve formě kopřivky (puchýře). Pacient si stěžuje na pocit úzkosti, nepohodlí, nedostatku vzduchu, znecitlivění obličeje a rukou, zhoršené vidění a sluchu.

Je charakterizována ztrátou vědomí, poklesem krevního tlaku, obecným blednutím, zvýšeným srdečním rytmem (tachykardie), hlučným dýcháním, cyanózou rtů a končetin, studeným vlhkým potem, zastavením výdeje moči nebo naopak, močovou inkontinencí, svěděním.

Může trvat několik dní. Pacienti přetrvávají slabost, závratě, nedostatek chuti k jídlu.

Závažnost stavu

V mírném kurzu

Harchingers s mírnou formou šoku se obvykle vyvinou během 10-15 minut:

• svědění kůže, erytém, vyrážka
• pocit tepla a pálení v celém těle
• Pokud hrtan nabobtná, hlas se chraplavý, až po afonii
• Quinckeho edém různé lokalizace

Člověk dokáže stěžovat ostatním na mírný anafylaktický šok:

• Cítí bolesti hlavy, závratě, bolesti na hrudi, snížené vidění, celkovou slabost, nedostatek vzduchu, strach ze smrti, tinnitus, znecitlivění jazyka, rty, prsty, bolesti dolní části zad, žaludek.
• Je zaznamenána cyanotická nebo bledá kůže obličeje..
• Někteří lidé mohou mít bronchospasmus - sípání je slyšet na dálku, potíže s vydechováním.
• Ve většině případů se vyskytuje zvracení, průjem, bolest břicha, nedobrovolné močení nebo vyprázdnění.
• Ale i tak pacienti ztrácí vědomí.
• Tlak je výrazně snížen, filiformní puls, hluché zvuky srdce, tachykardie

V mírném kurzu

• Stejně jako u mírného průběhu, celková slabost, závratě, úzkost, strach, zvracení, bolest srdce, udušení, Quinckeho edém, kopřivka, studený jílový pot, cyanóza rtů, bledost kůže, rozšířené zornice, nedobrovolné pohyby střev a močení.
• Často - tonické a klonické křeče, po kterých dochází ke ztrátě vědomí.
• Nízký nebo nedetekovatelný tlak, tachykardie nebo bradykardie, vláknitý puls, hluché srdeční zvuky.
• Zřídka gastrointestinální, krvácení z nosu, krvácení z dělohy.

Těžký kurz

Rychlý rozvoj šoku neumožňuje pacientovi stěžovat si na jeho pocity, protože za několik sekund dojde ke ztrátě vědomí. Člověk potřebuje okamžitou lékařskou pomoc, jinak dojde k náhlému úmrtí. Pacient má ostrou bledost, pěnu z úst, velké kapky potu na čele, difuzní cyanózu kůže, roztažení žáků, tonické a klonické křeče, sípání s prodlouženým vypršením, krevní tlak není detekován, srdeční zvuky nejsou slyšeny, pulz je vláknitý, téměř ne hmatná.

Existuje 5 klinických forem patologie:

• Asfytický - v této formě u pacientů převládají příznaky respiračního selhání a bronchospasmu (dušnost, dýchací potíže, chrapot hlasu), často se rozvíjí Quinckeho edém (otok hrtanu až do úplného zastavení dýchání);
• Abdominální - převládající příznakem je bolest břicha, která napodobuje příznaky akutní apendicitidy nebo perforovaných žaludečních vředů (kvůli křečím hladkých svalů střeva), zvracení, průjem;
• Mozek - rysem této formy je vývoj otoku mozku a meningů, projevující se ve formě křečů, nevolnosti, zvracení, které nepřináší úlevu, se stavem stupor nebo kómatu;
• Hemodynamika - prvním příznakem je bolest v srdci, připomínající infarkt myokardu a prudký pokles krevního tlaku;
• Generalizovaný (typický) - vyskytuje se ve většině případů, zahrnuje všechny běžné projevy nemoci.

Diagnostika anafylaktického šoku

Diagnóza patologie by měla být prováděna co nejrychleji, takže prognóza života pacienta do značné míry závisí na zkušenostech lékaře. Anafylaktický šok se snadno zaměňuje s jinými nemocemi, hlavním faktorem v diagnostice je správný sběr anamnézy!

• Obecný krevní test odhalí anémii (snížení počtu červených krvinek), leukocytózu (zvýšení počtu bílých krvinek) s eosinofilií (zvýšení eosinofilů).
• V biochemickém krevním testu je stanoveno zvýšení jaterních enzymů (AST, ALT, alkalická fosfatáza, bilirubin) a vzorků ledvin (kreatinin, močovina).
• Rentgenem hrudníku je detekován intersticiální plicní edém.
• Enzymově vázaný imunosorbentový test se používá k detekci specifických protilátek (Ig G, Ig E).
• Pokud je pro pacienta obtížné odpovědět, po kterém se u něj objeví alergická reakce, doporučuje se poradit se s alergologem s alergologickými testy.

První pomoc první pomoc - algoritmus akce pro anafylaktický šok

• Položte pacienta na rovnou plochu, zvedněte nohy (např. Pod váleček pod ně položte přikrývku);
• Otočte hlavu ke straně, abyste zabránili vdechnutí zvracení, odstraňte z úst protézy;
• Zajistěte přívod čerstvého vzduchu do místnosti (otevřete okno, dveře);
• Přijměte opatření, abyste zabránili vniknutí alergenu do těla oběti - odstraňte žihadlo jedem, připevněte k místu skusu nebo injekce ledový zábal, nad místo skusu naneste tlakovou bandáž atd..
• Chcete-li cítit puls pacienta: nejprve na zápěstí, pokud není přítomno, pak na krční nebo femorální tepny. Pokud není puls, spusťte nepřímou masáž srdce - zavřete ruce v zámku a položte na střední část hrudní kosti, nakreslete rytmické body hluboké 4–5 cm;
• Zkontrolujte dýchání pacienta: zkontrolujte, zda nedošlo k pohybu hrudníku, k ústům pacienta připojte zrcadlo. Pokud nedochází k dýchání, doporučuje se zahájit umělé dýchání vdechováním vzduchu do úst nebo nosu pacienta přes ubrousek nebo šál;
• Zavolejte sanitku nebo dopravte pacienta do nejbližší nemocnice.

Algoritmus akutní péče pro anafylaktický šok (lékařská péče)

• Sledování životně důležitých funkcí - měření krevního tlaku a pulsu, stanovení saturace kyslíkem, elektrokardiografie.
• Zajištění průchodnosti dýchacích cest - odstranění zvratků z úst, odstranění dolní čelisti pomocí trojitého příjmu Safar a tracheální intubace. V případě glottis křeče nebo Quinckeho edému se doporučuje conicotomy (provádí se v případě nouze lékařem nebo záchranářem, podstatou manipulace je snížení hrtanu mezi štítnou žlázou a cricoidní chrupavkou pro zajištění proudění vzduchu) nebo tracheotomie (provádí se pouze v nemocnici, lékař disekuje tracheální prsteny) ).
• Podávání adrenalinu - 1 ml 0,1% roztok adrenalin hydrochloridu se zředí na 10 ml fyziologickým roztokem. Pokud existuje přímé místo pro zavedení alergenu (sousto, injekce), je vhodné jej injikovat zředěným adrenalinem subkutánně. Pak musíte zadat 3-5 ml roztoku intravenózně nebo sublinguálně (pod kořenem jazyka, protože je hojně zásobován krví). Zbytek roztoku adrenalinu musí být injikován do 200 ml fyziologického roztoku a musí být i nadále podáván intravenózně pod kontrolou krevního tlaku..
• Zavádění glukokortikosteroidů (hormonů kůry nadledvin) - hlavně použitého dexamethasonu v dávce 12-16 mg nebo prednisolonu v dávce 90-12 mg.
• Zavedení antihistaminů - první injekce, poté přechod na formy tablet (difenhydramin, suprastin, tavegil).
• Vdechování navlhčeného 40% kyslíku rychlostí 4 až 7 litrů za minutu.
• Při těžkém respiračním selhání je indikováno podání methylxantinů - 2,4% aminofylinu 5-10 ml.
• Vzhledem k redistribuci krve v těle a rozvoji akutní vaskulární nedostatečnosti se doporučuje zavádění roztoků krystalů (ringer, ringer-laktate, plasmalite, sterofundin) a koloidních (gelofusin, neoplasmazhel) roztoků..
• Pro prevenci mozkových a plicních edémů jsou předepisována diuretika - furosemid, torasemid, minnitol.
• Antikonvulziva pro onemocnění mozku - 25% síran hořečnatý 10-15 ml, trankvilizéry (sibazon, relanium, seduxen), 20% oxybutyrát sodný (GHB) 10 ml.

Důsledky anafylaktického šoku

Žádné onemocnění neprochází beze stopy, včetně anafylaktického šoku. Po zastavení kardiovaskulárního a respiračního selhání mohou u pacienta přetrvávat následující příznaky:

• Inhibice, letargie, slabost, bolest kloubů, bolest svalů, horečka, zimnice, dušnost, bolest srdce, stejně jako bolest břicha, zvracení a nevolnost.
• Dlouhodobá hypotenze (nízký krevní tlak) - je zastavena dlouhodobým podáváním vazopresorů: adrenalin, mesaton, dopamin, norepinefrin.
• Bolest v srdci kvůli ischémii srdečního svalu - doporučuje se podávání dusičnanů (isoket, nitroglycerin), antihypoxantů (thiotriazolin, mexidol), kardiotrof (riboxin, ATP).
• Bolesti hlavy, snížené intelektuální funkce v důsledku dlouhodobé hypoxie mozku - používají se nootropická léčiva (piracetam, citikolin), vazoaktivní látky (kavinton, ginko biloba, cinnarizin);
• Když se infiltráty objeví v místě kousnutí nebo injekce, je indikována lokální léčba - hormonální masti (prednison, hydrokortizon), gely a masti s rozlišovacím účinkem (heparinová masti, troxevasin, lyoton).

Po anafylaktickém šoku se někdy objevují pozdní komplikace:

• hepatitida, alergická myokarditida, neuritida, glomerulonefritida, vestibulopatie, difúzní poškození nervového systému - což způsobuje smrt pacienta.
• 10-15 dní po šoku, může se vyvinout Quinckeho edém, opakující se kopřivka, bronchiální astma
• s opakovaným kontaktem s alergenními léky, onemocněními jako je periarteritida nodosa, systémový lupus erythematodes.

Obecné zásady prevence anafylaktického šoku

Primární prevence šoků

Zajišťuje, aby se zabránilo kontaktu osoby s alergenem:

• vyloučení špatných návyků (kouření, drogové závislosti, zneužívání návykových látek);
• kontrola kvality výroby léčiv a zdravotnických prostředků;
• boj proti znečišťování životního prostředí chemickými výrobky;
• zákaz používání některých potravinářských přídatných látek (tartrazin, bisulfity, agar-agar, glutamát);
• boj se současným jmenováním velkého počtu drog lékaři.

Sekundární prevence

Podporuje včasnou diagnostiku a včasnou léčbu nemoci:

• včasná léčba alergické rýmy, atopické dermatitidy, pollinózy, ekzému;
• provádění alergologických testů k identifikaci konkrétního alergenu;
• pečlivý sběr alergické anamnézy;
• uvedení netolerovatelných léků na titulní stránce anamnézy nebo ambulantní karty s červenou pastou;
• provádění testů citlivosti před iv nebo intramuskulárním podáváním léčiv;
• pozorování pacientů po injekci po dobu nejméně půl hodiny.

Terciární prevence

Zabraňuje opětovnému výskytu nemoci:

• osobní hygiena
• časté čištění místností k odstranění domácího prachu, klíšťat, hmyzu
• větrání
• odstranění přebytečného měkkého nábytku a hraček z bytu
• přesná kontrola příjmu potravy
• použití slunečních brýlí nebo masek během období květu rostlin

Jak doktoři mohou minimalizovat riziko šoku u pacienta?

Pro prevenci anafylaktického šoku je hlavním aspektem pečlivě shromážděná anamnéza života a nemoci pacienta. Aby se minimalizovalo riziko jeho vývoje v užívání léků, mělo by:

• Jakékoli léky by měly být předepisovány přísně podle indikací, optimálního dávkování, s ohledem na toleranci, kompatibilitu
• Nepodávejte několik léků najednou, pouze jeden lék. Po zajištění přenositelnosti můžete přiřadit následující
• Je třeba vzít v úvahu pacientův věk, protože denní a jednorázové dávky srdečních, neuroplegických, sedativních a antihypertenziv by měly být u starších lidí dvakrát sníženy než dávky pro pacienty středního věku
• Při předepisování několika léků podobných farmě. působení a chemického složení, vzít v úvahu riziko zkřížené alergické reakce. Například při nesnášenlivosti promethazinu nelze antihistaminové deriváty promethazinu (diprazin a pipolfen) předepsat, u alergií na prokain a anestezin existuje vysoké riziko nesnášenlivosti sulfanilamidu..
• Pro pacienty s houbovými chorobami je nebezpečné předepisovat penicilinová antibiotika, protože houby a penicilin mají společný antigenní determinant.
• Antibiotika musí být předepisována s ohledem na mikrobiologické studie a stanovení citlivosti mikroorganismů
• Pro antibiotická rozpouštědla je lepší používat slaný roztok nebo destilovanou vodu, protože prokain často vede k alergickým reakcím.
• Posoudit funkci jater a ledvin
• Pro kontrolu obsahu leukocytů a eozinofilů v krvi pacientů
• Před zahájením léčby předepište u pacientů s vysokým rizikem anafylaktického šoku 30 minut a 3 až 5 dnů před podáním plánovaného léčiva antihistaminika druhé a třetí generace (Claritin, Semprex, Telfast), přípravky na bázi vápníku, jak je indikováno kortikosteroidy.
• Aby bylo možné aplikovat turniket nad místem vpichu v případě šoku, měla by být první injekce léku (1/10 dávka, pro antibiotika menší než 10 000 jednotek) zavedena do horní 1/3 ramene. Pokud se objeví příznaky nesnášenlivosti, aplikujte těsný turniket nad místem vpichu, dokud se puls nezastaví pod turniketem, vpichněte místo vpichu roztokem adrenalinu (9 ml fyziologického roztoku s 1 ml 0,1% adrenalinu), naneste topnou podložku studenou vodou na místo vpichu nebo přikryjte ledem
• Léčebné místnosti by měly být vybaveny soupravami první pomoci proti šokům a měly by mít tabulky se seznamem léčivých přípravků, které způsobují křížové alergické reakce, s běžnými antigenními determinanty
• V blízkosti manipulačních místností by neměl být žádný prostor pro pacienty s anafylaktickým šokem a také neumisťujte pacienty s anamnézou šoku do místností, kde jsou pacienti položeni a kterým jsou v první řadě podávány léky způsobující alergie.
• Aby se předešlo výskytu jevu Artyus-Sakharov, je třeba sledovat místo vpichu (svědění kůže, otoky, zarudnutí, později opakovanými injekcemi léků nekróza kůže).
• Tito pacienti, kteří podstoupili anafylaktický šok během léčby v nemocnici, jsou označeni červenou tužkou s označením „alergie na drogy“ nebo „anafylaktický šok“ při propuštění na titulní straně anamnézy
• Po propuštění pacientů s anafylaktickým šokem by léky měly být předány odborníkům v místě bydliště, kde budou registrováni v lékárně a obdrží imunokorektivní a hyposenzibilizační léčbu..

Pohotovostní medicína: drogová alergie

Alergie představuje 5 až 10% všech nežádoucích účinků způsobených užíváním drog [1]. Prevalence alergií na léky se pohybuje od 1 do 30% a je způsobena rozšířeným užíváním drog

Alergie představuje 5 až 10% všech nežádoucích účinků způsobených užíváním drog [1]. Prevalence alergií na léky se pohybuje od 1 do 30% a je způsobena rozšířeným rozšířením užívání léků, syntézou nových xenobiotik na pozadí epidemie alergických onemocnění v 21. století. [2].

Alergie na drogy se mohou objevit v jakémkoli věku, ale častěji u pacientů ve věku od 20 do 50 let au žen (65–75% případů). U pacientů trpících jakoukoli patologií se alergie na drogy vyskytuje častěji než u zdravých lidí a hraje roli forma onemocnění (například: při pustulárních kožních onemocněních se často pozorují reakce na jodidy, bromidy a pohlavní hormony; u opakujících se herpes na salicyláty; pro nemoci krevního systému - pro barbituráty, arsenové přípravky, soli zlata, salicyláty a sulfonamidy; pro infekční mononukleózu - pro ampicilin) ​​[3]. Mezi léky, které způsobují alergickou reakci, jsou běžnější antibiotika (zejména série penicilinů) - až 55%, nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) - až 25%, sulfonamidy - až 10%, lokální anestetika - až 6%, jód a brom obsahující léky - až 4%, vakcíny a séra - až 1,5%, léky ovlivňující hlavně tkáňové procesy (vitamíny, enzymy a další léky, které ovlivňují metabolismus) - až 8%, jiné skupiny léčiv - až 18% [4 ].

Skutečnou alergickou reakcí je nesnášenlivost léčiv způsobená imunitními reakcemi (tabulka 1). Podle klinického obrazu jsou pseudoalergické reakce na léky podobné skutečné alergii, ale vyvíjejí se bez účasti imunitních mechanismů (například radiopakující látky, polymyxiny, lokální anestetika a další různá léčiva mohou přímo stimulovat uvolňování mediátorů žírnými buňkami). Alergické reakce různých typů se často vyskytují u jednoho léčiva (kombinovaná senzibilizace) [5].

Pro diagnostiku alergií na léky je důležité správně shromáždit anamnézu. Je nutné zjistit, jaké léky pacient užíval před nástupem alergické reakce. V tomto případě se berou v úvahu všechna léčiva (včetně dříve použitých a nezpůsobujících nežádoucí reakce), jakož i trvání jejich podávání, způsob podání. Je stanovena doba, která uplyne mezi užitím léčiva a vývojem reakce. Objevuje se současná alergická onemocnění, předchozí alergické reakce na drogy, potravinářské výrobky a další. Věnujte pozornost zatížené rodinné alergické anamnéze a současným onemocněním pacienta, které mohou být důležité při vytváření skutečné nebo pseudoalergické reakce na léky..

Ze všech forem alergie na léky hrají zvláštní roli akutní alergická onemocnění (OAS), protože se vyznačují rychlým nepředvídatelným průběhem, riziko vzniku život ohrožujících stavů (smrtelný výsledek anafylaktického šoku se pohybuje od 1 do 6%) a vyžaduje nouzovou léčbu. Když se objeví příznaky alergie, pacienti zpravidla vyhledávají pohotovostní lékařskou pomoc (SMP). V současné době narůstají výzvy týmů NSR, pokud jde o OAS [6]..

Podle prognózy a rizika vývoje život ohrožujících stavů se OAS dělí na plíce (alergická rýma, alergická konjunktivitida, lokalizovaná kopřivka) a závažná (generalizovaná kopřivka, Quinckeho edém, anafylaktický šok)..

Nouzová léčba akutních alergických onemocnění (obr. 1):

• Ukončení dalšího příjmu podezřelého alergenu pacientovi:
  - použití turniketu nad místem vpichu po dobu 25 minut (každých 10 minut je nutné turniket uvolnit na 1-2 minuty);
  - aplikování ledu nebo topné podložky studenou vodou na místo vpichu po dobu 15 minut;
  - štípání v 5–6 bodech a infiltrace místa kousnutí nebo injekce adrenalinem 0,1% –0,3–0,5 ml se 4–5 ml fyziologického roztoku.
• S anafylaktickým šokem:
  - položte pacienta (hlavu pod nohy), otočte hlavu na stranu, natáhněte dolní čelist, odstraňte snímatelné protézy;
  - adrenalin 0,1% - 0,1-0,5 ml intramuskulárně; v případě potřeby opakujte injekci po 5-20 minutách;
  - zajistit intravenózní přístup a zahájit bolusové podávání tekutiny (solný roztok pro dospělé 1 1 litr, pro děti - v množství 20 ml / kg);
  - s nestabilní hemodynamikou a zhoršením stavu pacienta: 0,1% - 1 ml adrenalinu se zředí ve 100 ml fyziologického roztoku a podává se intravenózně co nejpomaleji pod kontrolou srdeční frekvence a krevního tlaku (systolický krevní tlak musí být udržován na úrovni nad 100 mmHg) ;
  - připravenost na intubaci a urgentní hospitalizaci na jednotce intenzivní péče.
• Symptomatická terapie:
  - korekce arteriální hypotenze a doplnění objemu cirkulující krve (BCC) se provádí pomocí transfúze fyziologického roztoku a koloidního roztoku;
  - použití vazopresorových aminů (dopamin 400 mg na 500 ml 5% glukózy, norepinefrinu 0,2–2 ml na 500 ml 5% roztoku glukózy, dávka je titrována, dokud není dosaženo systolického krevního tlaku 90 mm Hg) je možné pouze po doplnění bcc;
  - s rozvojem bronchospasmu je inhalace β indikována pro jeho úlevu₂-krátkodobě působící agonisté (salbutamol nebo berodual) a lokálně inhalované glukokortikosteroidy (nejlépe prostřednictvím rozprašovače);
  - u bradykardie je možné podkožně podat atropin v dávce 0,3 - 0,5 mg (v případě potřeby se podání opakuje každých 10 minut);
  - v přítomnosti cyanózy, dušnosti, suchého vzplanutí je také indikována kyslíková terapie.
• Antialergická terapie.
  U pacientů s mírným OAS se monoterapie provádí s antihistaminiky (nejlépe „novými“, tj. Léky druhé a třetí generace: akrivastin, loratadin, fexofenadin, cetirizin).
  U těžkých OAS je indikováno použití systémových glukokortikosteroidů:
• s Quinckeho edémem je lékem volby intravenózní prednison (dospělí - 60 - 150 mg, děti - 2 mg / kg);
• s generalizovanou kopřivkou nebo kombinací kopřivky s Quinckeho edémem byla zaznamenána vysoká účinnost betamethasonu (diprospan) 1 - 2 ml intramuskulárně;
• v opakovaném kurzu je vhodné kombinovat glukokortikoidy s „novými“ antihistaminiky [7].
  Všichni pacienti s těžkou akutní alergií jsou hospitalizováni. U mírných akutních alergií se o hospitalizaci rozhoduje individuálně.
  Prevence vzniku alergií na léčiva zahrnuje následující pravidla:
• pečlivě shromažďovat a analyzovat farmakologickou historii;
• na titulní straně ambulantní a / nebo stacionární karty uveďte lék, který způsobil alergickou reakci, jeho typ a datum reakce;
• nepředepisujte lék (a kombinované přípravky, které jej obsahují), který dříve způsoboval skutečnou alergickou reakci;
• nepředepisujte léčivo patřící do stejné chemické skupiny jako alergenové léčivo a nezohledňujte možnost vzniku zkřížené alergie;
• vyhnout se předepisování mnoha léků současně;
• přísně dodržujte pokyny pro způsob podání léčiva;
• předepsat dávky léků v závislosti na věku, tělesné hmotnosti pacienta a při zohlednění současné patologie;
• jmenování léků s histaminoliberickými vlastnostmi se nedoporučuje u pacientů trpících onemocněními gastrointestinálního traktu a hepatobiliárního systému, metabolismem;
• je-li nutná nouzová chirurgie, extrakce zubů, podávání radioaktivních látek osobám s anamnézou alergie na léčbu v anamnéze a není-li možné objasnit povahu existujících nežádoucích účinků, je třeba provést premedikaci: 1 hodinu před zákrokem se podávají po kapkách glukokortikosteroidy (4–8 mg dexamethasonu nebo 30–60 mg prednisolonu) ) na solný roztok a antihistaminika [4].

Tento článek analyzuje data multicentrické randomizované studie pacientů s OAS v prehospitálním stadiu (SMP) prováděných v 17 městech Ruska a Kazachstánu (Vladikavkaz, Essentuki, Zheleznogorsk, Kimry, Kislovodsk, Kokshetau, Kursk, Moskva, Nefteyugansk, Norilsk, Odintsovo, Ordzhonikidze,, Pyatigorsk, Severodvinsk, Tver, Ust-Ilimsk) a retrospektivní klinická studie léčby pacientů s OAS v nemocnicích v Moskvě a Kokshetau.

Předmětem studie byli pacienti s OAS, kteří požádali o sanitku (n = 911) a hospitalizovali v nemocnici (n = 293). V prehospitální fázi byla alergie na drogy pozorována u 181 (19,9%) pacientů, v nemocnici - u 95 (32,4%) pacientů. Charakteristiky pacientů s alergiemi na léky, kteří se studie zúčastnili, jsou uvedeny v tabulce 2.

Podle výsledků studie byla alergie na drogy častěji zaznamenána u žen (asi 2/3 pacientů), což odpovídá údajům z literatury. Průměrný věk pacientů v prehospitálním stadiu byl 40,1 let a v nemocnici (studovány byly pouze závažné OAS) - 47,6 let. Přibližně 40% všech vyšetřených pacientů mělo zhoršenou alergickou anamnézu. Jeden z každých pěti pacientů, kteří způsobili SMP pro OAS, měl alergii na léky. U téměř poloviny pacientů (51,4%) se vyvinula mírná OAS, navíc byla nejčastěji pozorována lokalizovaná kopřivka (82,8%) a alergická rinitida a / nebo konjunktivitida byla vzácná (17,2%). Zbývající pacienti (48,6%) měli závažný OAS, mezi nimiž byla zaznamenána generalizovaná kopřivka ve 46,6% případů, kombinace generalizované kopřivky s Quinckeho edémem byla 22,7%, izolovaný Quinckeho edém byl 25,0% a anafylaktický šok byl 5,7%. Léky, které způsobily anafylaktický šok v prehospitálním stadiu (5 případů): novokain (lokální anestézie ve stomatologii), penicilin (i / m), analgin (i / m), cinnarizin (tabulka), kombinované použití aspirinu (tabulka), tetracyklinová mast a Vishnevského mast. Mírný OAS (obr. 2) nejčastěji způsoboval nenarkotická analgetika a NSAID ve 29,1% případů (analgin, aspirin, paracetamol atd.) A antimikrobiální látky ve 24,7% (z toho penicilinová řada - 34,8% ) Je pozoruhodné, že antispasmodika (ne-spa, andipal, papaverin) tvořila samostatnou skupinu drog (4,3%). Hlavní důvody rozvoje těžkého OAS v prehospitálním stadiu byly podobné (obr. 3): narkotická analgetika a NSAID - 42,1%, antimikrobiální látky - 26,1% (z toho penicilinová řada - 30,4%), ale byl zaznamenán nárůst role sulfonamidů (8,0%), kromě toho, ACE inhibitory (3,4%) byly rozděleny do samostatné skupiny.

Z celkového počtu pacientů hospitalizovaných pro těžkou OAS došlo k alergii na léky v 32,4% případů. V nemocnici byla zaznamenána generalizovaná kopřivka ve 33,7% případů, Quinckeho edém - 34,7%, kombinace generalizované kopřivky a Quinckeho edému - 23,2%, anafylaktický šok - 8,4%. Příčiny anafylaktického šoku u hospitalizovaných pacientů (8 případů) byly následující medikace: ampicilin (i / m), ciprofloxacin (tsifran, tabulka), levamisol (dekaris, tabulka), dentální anestetikum (nespecifikováno), analgin (tabulka), askorbik kyselina (tabulka), bez lázně (v / m), aminofylinu (m / m). Závažné alergie na léky byly způsobeny narkotickými analgetiky a NSAID ve 34,7% případů (analgin, aspirin, citramon atd.), Antimikrobiálními látkami - ve 22,1% (z toho penicilinová řada - 28,6%) a dalšími léčivy (Obr. 4). Střední doba trvání zastavení všech projevů alergie na léčivo byla 3 dny [min, max, 25%, 75% - 0,3; 17; 2; 6], 6 pacientů (6,3%) bylo propuštěno se zbytkovými účinky (bledá vyrážka, svědění). Délka hospitalizace u pacientů s těžkou alergií na léčivo byla střední doba 7 dnů [min, max, 25%, 75% - 1; 29; 4; 9], a pacienti s těžkou OAS způsobenou jinými příčinami, 6 [1; devatenáct; 4; 9]. Odhalené rozdíly jsou statisticky nespolehlivé (p> 0,05), ale v praxi významné.

Z výše uvedeného můžeme usoudit, že nejběžnější farmakologická léčiva (narkotická analgetika a NSAID u každého třetího pacienta, antibiotika u každé čtvrté) se stávají nejčastější příčinou akutní alergie na léky a u více než poloviny pacientů se vyvinou závažná akutní alergická onemocnění (generalizovaná kopřivka), Quinckeho edém, anafylaktický šok).

Alergie na léky tedy hraje významnou roli ve struktuře příčin akutních alergických onemocnění v prehospitální a nemocniční fázi a je naléhavým lékařským a sociálním problémem..

Literatura

1. Americká akademie alergií, astmatu a imunologie (AAAAI). Zpráva o alergiích: Vědecké poznatky o diagnostice a léčbě alergických poruch, 1996–2001.
2. Klinická alergie: Průvodce pro lékaře / Ed. R. M. Khaitova. - M.: Medpress-inform, 2002. - 623 s.
3. Vasiljev N.V., Volyansky Yu.L., Ado V.A., Kolyada T.I., Maltsev V.I. Mnohostranná alergie - M., 2000.
4. Klinická doporučení + farmakologický průvodce / Ed. V. Denisova, Yu.L. Shevchenko. - M.: GEOTAR-MED, 2004.— 1184 s.
5. Lolor Jr. G., Fisher T., Adelman D. Clinical Immunology and Allergology: Trans. z angličtiny - M.: Practice, 2000. - 806 s.
6. Prehospitální péče o akutní alergická onemocnění. Pokyny pro pohotovostní lékaře, terapeuty, pediatry a alergisty // Pohotovostní terapie. - 2001. - Ne. 2. - S. 17–33.
7. Vertkin A. L. Ambulance. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 368 s.

A. V. Dadykina, kandidát na lékařské vědy
A. L. Vertkin, profesor, doktor lékařských věd
K.K. Turlubekov, kandidát lékařských věd
NNPOSMP, MGMSU, Moskva

Alergické reakce: typy, první pomoc. Alergická reakce na kousnutí hmyzem

K dnešnímu dni jsou alergie považovány za jednu z nejčastějších patologií. Kromě toho mohou být příčiny a projevy reakce těla na podnět úplně odlišné. Proto musí být každý případ posuzován samostatně. Alergické reakce se mohou vyskytnout kdykoli a u jakékoli osoby. To však nelze považovat za nemoc. Co je to alergie, jak vzniká a co s ní dělat - v tomto článku se dozvíte. A budete mít představu, jak se vypořádat s touto podmínkou u dospělých a dětí.

Co je to alergie??

Současní lékaři nemají sklon považovat tento stav za nemoc. Může to však být nejen nepříjemné, ale také život ohrožující. Alergické reakce jsou reakcí imunitního systému na jakýkoli podnět. Zároveň se mnohokrát zvyšuje citlivost těla.

Reakce se může projevit různými způsoby: intenzivně a ne velmi; ve formě stop na kůži, dýchacích potíží, výtoku z nosu. A alergie mohou být specifické a nespecifické. Je třeba poznamenat, že člověk má často akutní reakci na dráždidlo, což může být velmi nebezpečné. Kromě toho může dojít k anafylaktickému šoku a zástavě dýchacích cest. Některé typy reakcí jsou fatální. Podívejme se, co to může být, podrobněji.

Druhy a typy patologie

Alergické reakce nejsou podobné. Mechanismus jejich výskytu je velmi blízký, ale projevují se velmi odlišnými způsoby. Existují různé typy alergických reakcí..

1. Konkrétní. V tomto případě je poskytována určitá doba, během níž alergen působí na tělo. To znamená, že se reakce neobjeví okamžitě, ani po prvním kontaktu.

2. nespecifické. V tomto případě tělo reaguje okamžitě..

Kromě toho mohou být alergické reakce okamžité a zpožděné. První typ zahrnuje kožní a systémové patologie. Vyskytují se 25 minut po působení stimulu. Projevují se různými způsoby, někdy mohou být život ohrožující (Quinckeho edém).

Pokud jde o zpožděné reakce, může doba projevu trvat několik hodin a dokonce dnů. Je třeba poznamenat, že k projevům patologie může existovat mnoho důvodů, a proto musí být každý konkrétní případ posuzován samostatně. Přirozeně existují symptomy, které jsou nespecifické.

Lze také rozlišit různé typy alergických reakcí..

• Anafylaktický (kopřivka, astma).
• Cytotoxický (alergie na drogy, Rh konflikt u novorozenců - buněčné membrány jsou poškozeny).
• Imunokomplex (antigeny jsou ukládány na stěnách krevních cév: zánět spojivek, dermatitida, sérová nemoc).
• Stav, ve kterém protilátky přispívají ke stimulaci dalších buněk.

Toto je přibližný seznam, který zahrnuje nejčastější typy alergických reakcí..

Důvody pro vzhled

K výskytu tohoto stavu přispívá mnoho faktorů. Mezi ně patří:

• Kousnutí hmyzu nebo jiných zvířat.
• Prach.
• Bed roztoči.
• Spóry plísní.
• Léky.
• Živočišná vlna nebo sliny.
• Některá jídla (zejména med).
• Chlad a slunce.
• Čisticí prostředky pro domácnost (chemické).
• Pyl květin a jiných rostlin.
• Latex.

Možné alergické reakce mohou mít v zásadě různé příčiny. Můžete mít zcela atypickou reakci na jakékoli dráždidlo, které se zdá být nebezpečné pro váš imunitní systém. Například někteří lidé dokonce trpí vodou. Alergická reakce na kousnutí hmyzem může mít fatální následky..

Mechanismus vývoje a příznaky patologie

Nyní se zamyslíme nad vznikem prezentovaného stavu. Ať jsou alergické reakce jakékoli, mají stejný vývojový mechanismus.

1. Fáze setkání těla s podnětem (imunologické). V této fázi začíná produkce protilátek. Ačkoli se to vždy nestane. Reakce těla je často viditelná po druhé nebo následné expozici antigenu.

2. Stádium poškození tkáňových buněk (patochemické). Obsahují látky serotonin, histamin a další. Před tím jsou mediátoři v neaktivní fázi. Právě díky nim dochází k zánětlivé reakci těla na invazi podnětu.

3. Fáze vnějších projevů alergií (patofyziologická). Právě v této fázi již můžete vidět různé příznaky patologie.

Pokud jde o příznaky, je to jiné.

• Alergická kožní reakce: červené skvrny, vyrážka, puchýře, svědění.
• Otok sliznic.
• Rýma.
• Kýchání.
• Roztrhnout.
• Zčervenání očí.
• Zánětlivé procesy.
• Dusení (Quinckeho edém).
• Anafylaktický šok (pokles krevního tlaku, ztráta vědomí a dokonce i zástava dýchání).

V každém případě by měla být rychle odstraněna alergická reakce na kousnutí hmyzem nebo jiné dráždivé látky..

Charakteristiky alergií u dětí

Dnes se u dětských dětí tento problém stále častěji vyskytuje. Důvodů může být mnoho: dědičná predispozice, znečištěný vzduch, nezdravá strava, nesnášenlivost mateřského mléka (laktóza) a další. Alergické reakce u dětí se také mohou projevovat různými způsoby: ve formě ekzému, průjmu, kopřivky, bolesti v břiše. Kromě toho mohou být přítomny další příznaky: otok sliznic, udušení, horečka, další typy kožních vyrážek. Nejhroznější stav je anafylaktický šok, protože se vyvíjí mnohem rychleji než u dospělých.

Je třeba poznamenat, že alergické reakce u dětí se objevují velmi rychle - během několika hodin. Abychom pomohli dítěti vyrovnat se s nejméně bolestivou situací, je nutné dráždidlo okamžitě odstranit. Dále lze použít pouze léky předepsané lékařem (antihistaminika). Léky by navíc měly být dány dítěti pouze tehdy, existuje-li skutečné ohrožení života.

A měli byste zabránit vzniku alergií. Spočívá v dietě, eliminuje zdroj podráždění, periodické ošetření. Děti s takovou diagnózou musí být samozřejmě registrovány u alergologa.

Jak je určována alergie?

Samozřejmě, pokud existují nějaké příznaky patologie, musíte se určitě poradit s odborníkem. Alergická reakce na kůži je přirozeně viditelná pouhým okem, ale lékař vám řekne, jak ji správně léčit, aby nedošlo ke komplikacím..

Pro diagnostiku se používají různé metody..

1. Kožní test. Provádí se rychle a velmi jednoduše, zatímco studie vám umožní přesně zjistit, který stimul fungoval. Chcete-li to provést, měli byste do pokožky vnést malé množství různých alergenů a sledovat reakci těla. Obvykle tento postup netrvá déle než 20 minut. Tyto testy lze provádět v jakémkoli věku a pouze pod dohledem odborníka. Před provedením studie nemůžete užívat antihistaminika dva dny. Stále existují aplikační testy, které poskytují přesnější výsledek..

2. Důkladný krevní obraz o množství IgE protilátek v krvi. Musí se provést, pokud první typ studie neposkytl potřebný obrázek. Výsledek je obvykle připraven za jeden až dva týdny. Nevýhodou této studie je, že není schopna určit, jak závažnou alergickou reakci může mít pacient..

3. Provokativní test. Tato metoda umožňuje rychle detekovat alergen a provést přesnou diagnózu. Aby se vyvolala reakce, používá se určité dráždidlo, proto by měl být test proveden pouze v nemocniční nemocnici pod dohledem lékařů, kteří mohou rychle pomoci v případě těžkého útoku.

Samozřejmě lze pouhým okem detekovat mnoho alergií. Musíte si však být absolutně jistí přesností diagnózy. Proto je návštěva u lékaře povinná. Nezapomeňte, že vám může zachránit život a učinit ho pohodlnějším..

Co je to akutní alergie??

V tomto stavu imunitní systém obvykle reaguje na podnět okamžitě. Odpověď může být navíc velmi silná. V některých případech musíte dokonce zavolat sanitku. Může to být alergická reakce na bodnutí osy, stejně jako na další hmyz (nebo zvířata), nebo na jakékoli jiné dráždidlo..

Je třeba poznamenat, že podobná reakce těla může být velmi silná, může vést k anafylaktickému šoku. V tomto případě člověk ztrácí vědomí, často dochází ke snížení tlaku a zástavě dýchání. Proto byste měli okamžitě začít resuscitaci. Vaše lékárnička musí mít rychle působící léky, které mohou pomoci zmírnit příznaky nebo čekat na posádku sanitky. V každém případě musí být ošetřující lékař informován o incidentu..

První pomoc

Akutní alergická reakce může být velmi nebezpečná a dokonce fatální, takže se musíte patologicky vypořádat s patologií. Neodkládejte odstranění této poměrně vážné podmínky. Před přijetím lékařů však musíte provést určité manipulace, které zabrání výskytu nejzávažnějších příznaků. Zvažte, jaká by měla být první pomoc při alergiích a jak by měla být léčena.

Pokud tedy trpíte nesnášenlivostí k určitým potravinám, pak výplach žaludku pomocí speciálního vodného roztoku soli nebo sody pomůže odstranit příznaky. Čistící klystýr navíc může zmírnit alergickou reakci. Voda musí být teplá. Současně může být do kapaliny přidán rostlinný olej. Za účelem eliminace účinku produkovaných toxinů na organismus můžete užívat následující léky: Fenistil, Enterosgel, Zirtek. Pomáhají také zastavit uvolňování histaminu ve velkém množství, takže se nevyvíjí akutní reakce. Po takovém útoku se musíte držet určité stravy po dobu několika týdnů, což pomůže obnovit tělo. Snažte se nejíst určitá jídla (med, ořechy, mléko, ryby, vejce, smažená a uzená jídla).

Pomoc s alergickými reakcemi na léky by měla být okamžitá. Obzvláště pokud byl přípravek podáván intravenózně. Před použitím léku by si samozřejmě měli přečíst jeho pokyny, i když určité reakce byly pozorovány dokonce i na antialergické tablety.

Odpor těla v tomto případě může způsobit vážné následky. Nejčastěji jsou příznaky takové patologie různé kožní vyrážky, bronchiální astma nebo rýma. Samoléčení v tomto případě by se nemělo praktikovat. Nezapomeňte se poradit s lékařem a podstoupit důkladnou diagnózu pomocí všech nezbytných vzorků. Kromě toho neužívejte žádné léky, po kterých jste si všimli příznaků..

Alergická reakce na vosu nebo jiné kousnutí hmyzem se nejčastěji projevuje ve formě vyrážky, svědění a zarudnutí kůže. Kromě toho některé toxiny, které vstupují do vašeho těla se slinami, mohou způsobit vážnou reakci, včetně Quinckeho edému a anafylaktického šoku. V každém případě byste měli nejprve odstranit bodnutí hmyzu. Poté na poškozené místo naneste studenou komprimaci po dobu 15–20 minut - sníží se tím otoky. Pokud je sousto na končetině, zkuste umístit turniket nad toto místo, aby se jed dále nerozšiřoval. Přitom nezapomeňte uvolnit každých 30 minut. Alergická reakce na kousnutí u dětí může být velmi závažná. V každém případě budete muset použít nějaké antihistaminika (Fenistil, Zirtek). Pokuste se také zabránit kontaktu s hmyzem..

Pokud jste alergický na prach, pyl nebo zvířecí chlupy, můžete pocítit rýmu, kašel, bolavé oči, otoky sliznic dýchacích cest a Quinckeho edém. V tomto případě je naléhavé odstranit dráždivé látky, omýt částice, které způsobují reakci těla od těla a oděvů. Nezbytně je třeba brát antihistaminika a zavolat sanitku (pokud se opatření, která si sami nepřijali, neuskutečnily).

Alergickou reakci můžete odstranit dostatečně rychle, ale nezapomeňte, že je třeba léčit podobnou patologii..

Léčebné funkce

Pomocí některých léků můžete eliminovat primární příznaky alergií. Patologii však nelze nechat bez léčby. Pouze v tomto případě budete moci snížit reakci těla na podnět při příštím setkání. To platí zejména o reakci imunitního systému na prach, kousnutí hmyzem, pyl, protože tyto faktory je téměř nemožné úplně eliminovat.

Prvním pravidlem léčby je tedy vyhnout se kontaktu s alergenem. Dále je třeba provést důkladnou diagnózu a teprve poté přistoupit ke komplexní terapii. Drogy pomáhají eliminovat symptomy a také snižují stupeň reakce těla. Nejúčinnější léky jsou: Claritin, Loratadin, Tavegil, Suprastin, Telfast. Používají se především. Tyto léky blokují působení histaminu. Každý z nich má samozřejmě některé vedlejší účinky (ospalost, nervozita, závratě), takže lékař by měl zvolit nejoptimálnější a nejbezpečnější lék.

Máte-li ucpaný nos nebo potíže s dýcháním, budete potřebovat tyto léky: Oxymethazolin, Pseudoefedrin. Mají však některé kontraindikace (do 12 let věku, těhotenství a kojení, hypertenze). Kromě toho by tyto léky neměly být užívány dlouho..

K léčbě alergického nebo běžného bronchiálního astmatu se nejčastěji používá inhibitor „Singular“. Kromě léčivých přípravků existují i ​​další hormonální léčiva, která mohou eliminovat příznaky alergií. Musíte je však vzít až po konzultaci s lékařem. Nesprávné užívání hormonálních léků může mít nepředvídatelné následky..

Kromě léčivých přípravků s přímým účinkem musíte brát také vitamínové komplexy, imunoterapeutické procedury, které pomohou snížit citlivost těla na alergen.

K léčbě kožních projevů se při současném podávání orální látky používají masti a krémy. Včasné ošetření sníží sílu projevu reakce.

Lidová léčiva a prevence alergií

Prezentovaná patologie by měla být vždy pod kontrolou. K tomu se používají různé prostředky. Pokud trpíte alergickou reakcí, může být léčba alternativní. To znamená, že domácí opravné prostředky také poskytují dobrý účinek. Přirozeně byste se měli určitě poradit s lékařem a používat netradiční metody odstraňování alergií až po jeho vyřešení. V opačném případě můžete svůj stav výrazně zhoršit. Nejúčinnější recepty, které uživatelé dlouho vyzkoušeli, vám budou představeny.

1. Rozemelte skořápku na mlýnku na kávu a vezměte čtvrtinu lžičky. U dětí může být dávka snížena na polovinu. Zkuste také zředit suroviny kapkou citronové šťávy. Použijte tento lék, dokud reakce nezmizí. To znamená, že tento způsob léčby je vhodný pro ty lidi, kteří trpí kožními vyrážkami..

2. Aktivní uhlík pomůže odstranit některé toxiny z těla, které mohou způsobit alergie. Je však lepší používat bílé tablety, protože jsou účinnější. Užívejte lék každé ráno. Navíc nezáleží na tom, jak se reakce projevuje. Aktivní uhlí lze navíc pít, bez ohledu na typ alergie. Pokud máte akutní záchvat, pak velké množství tablet, které jste užili, pomůže snížit stupeň reakce.

3. Snižte projevy alergické rýmy a slzení pomůže třezalce tečkované. Za tímto účelem naplňte půl litru čerstvou trávou a nalijte ji do alkoholu (vodka). Směs by měla být infuzována po dobu asi tří týdnů na chladném místě. K pití směsi několikrát denně, 1 malá lžička.

4. Účinným nástrojem pro odstranění kožních projevů patologie je křída. Stačí jen periodicky namazat postižené oblasti. Pokud je reakce doprovázena silným svěděním, je lepší nejprve otřít kůži peroxidem vodíku a posypat drcenou křídou..

5. Užitečné jsou česnek a celer. Chcete-li to provést, vytlačte šťávu z rostlin a chlazte. Měla by se vzít polévková lžíce několikrát denně před jídlem. Takový lék je vhodný pro léčbu alergické rýmy. Česnek je nejlépe nastrouhaný.

6. Účinně působí odvar, infúze a pleťová voda heřmánku. Měly by být použity k léčbě kožních lézí..

Léčba však není jediná věc, kterou byste měli udělat. Aby alergické útoky na mučení způsobily co nejméně, je třeba přijmout různá preventivní opatření:

- vyhnout se jakýmkoli kontaktům s dráždivými látkami;

- zkuste dodržovat dietu předepsanou lékařem;

- vzdát se cigaret a alkoholu;

- Cvičte nebo sportujte

- zkuste provádět denní mokré čištění (v případě potřeby se postup provádí i několikrát).

Samozřejmě je nutné posílit imunitní systém. K tomu použijte čerstvou zeleninu a ovoce, multivitaminové komplexy. Při prvních příznacích alergie se pokuste neváhat a vzít antihistaminikum předepsané lékařem.

Tyto tipy vám pomohou rychle se vypořádat s reakcí na podnět a výrazně snížit jeho projevy. Ale musíte si uvědomit: jakákoli léčba by měla být prováděna pouze po konzultaci s lékařem. být zdravý!